新組建的超級(jí)醫(yī)保局要做這些事

醫(yī)保局不是一個(gè)“強(qiáng)勢(shì)部門”，更不是“權(quán)力最大”的部門

▍“超級(jí)醫(yī)保局”，并不強(qiáng)勢(shì)

近日，國(guó)家醫(yī)療保障局相關(guān)工作負(fù)責(zé)人在公開(kāi)場(chǎng)合透露：將藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及相關(guān)的職能，劃入新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，并不是三個(gè)部門的簡(jiǎn)單相加，使之成為一個(gè)“強(qiáng)勢(shì)部門”或者“權(quán)力最大的部門”，也并不是簡(jiǎn)單的增加醫(yī)保基金在藥品交易中的話語(yǔ)權(quán)。

醫(yī)保局的存在，目的是打破三個(gè)部門各自為政、相互掣肘的管理格局，把醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)采購(gòu)以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)合在一個(gè)部門推進(jìn)改革，形成新的符合規(guī)律的醫(yī)藥價(jià)格治理體系。

在2018年3月17日上午，隨著國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案獲得通過(guò)，大部制改革塵埃落定，國(guó)家醫(yī)療保障局橫空出世。

一邊管著每年數(shù)萬(wàn)億的醫(yī)保錢袋子，一邊成為醫(yī)療服務(wù)和藥品的“超級(jí)采購(gòu)方”，還對(duì)醫(yī)保類醫(yī)療服務(wù)具有監(jiān)管權(quán)力。業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)，“超級(jí)醫(yī)保局”來(lái)了。

人們對(duì)待新事物總是會(huì)抱有這樣那樣的高期望：你應(yīng)該要做這個(gè)，你應(yīng)該要做那個(gè)?！俺?jí)醫(yī)保局”也不例外。

對(duì)此，該負(fù)責(zé)人舉了個(gè)例子：人們說(shuō)醫(yī)保要支持創(chuàng)新——醫(yī)保確實(shí)可以發(fā)揮鼓勵(lì)創(chuàng)新的作用，但醫(yī)?；鸩怀袚?dān)鼓勵(lì)創(chuàng)新的“責(zé)任”，“責(zé)任”仍然在各個(gè)企業(yè)。醫(yī)保局要做的是完善政策，提供相應(yīng)的環(huán)境來(lái)鼓勵(lì)創(chuàng)新。

▍控費(fèi)聯(lián)動(dòng)

該負(fù)責(zé)人在此次演講中，對(duì)改革前后機(jī)構(gòu)的相關(guān)職責(zé)做了較為清晰的厘定。

機(jī)構(gòu)改革前：

價(jià)格——發(fā)改部門

國(guó)家層面：制定藥品價(jià)格政策；制定精、麻藥品價(jià)格；價(jià)格監(jiān)測(cè)

地方層面：執(zhí)行價(jià)格政策，監(jiān)督市場(chǎng)價(jià)格

藥品招標(biāo)采購(gòu)——衛(wèi)計(jì)部門

國(guó)家層面：制定價(jià)格招標(biāo)采購(gòu)改革政策

地方層面：建立招標(biāo)平臺(tái)，組織招標(biāo)，確定招標(biāo)價(jià)格

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)——人社部門

國(guó)家層面：指定目錄，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策，獨(dú)家品種醫(yī)保準(zhǔn)入談判

地方層面：目錄增補(bǔ)，制定乙類藥品資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

改革前，基本邏輯是發(fā)改部門管價(jià)格，衛(wèi)計(jì)部門管招采和使用，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)買單；各個(gè)部門基本都在圍繞藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用出政策。

機(jī)構(gòu)改革后

醫(yī)保局

制定和調(diào)整藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施

制定醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、推進(jìn)支付方式改革

市場(chǎng)監(jiān)管部門

價(jià)格監(jiān)測(cè)、反壟斷調(diào)查等

衛(wèi)健部門

建立國(guó)家基本藥物制度

與此同時(shí)，公開(kāi)資料顯示，國(guó)家醫(yī)保局不僅整合了人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)健委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，也將國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)收入囊中，集中了以前分布在多個(gè)部門的職責(zé)。

從上述梳理中可以看出，醫(yī)保局將醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)采購(gòu)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)合，歸根結(jié)底為了達(dá)到一種“控費(fèi)”的實(shí)質(zhì)。此時(shí)，不僅做到了三保合一，更有利于推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的期望。醫(yī)保局擁有定價(jià)職責(zé)、招標(biāo)采購(gòu)職責(zé)，對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)顯然有更積極的意義。

▍價(jià)格、招采和支付標(biāo)準(zhǔn)，大量問(wèn)題待厘清

該負(fù)責(zé)人表示：醫(yī)保局作為新興事物，也在不斷探索中，也面臨著問(wèn)題需要解決和完善。

醫(yī)藥價(jià)格

有了制定和調(diào)整藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)權(quán)力，那么，醫(yī)保部門要管理的藥品價(jià)格指的是哪個(gè)價(jià)格？是出廠價(jià)還是流通進(jìn)貨價(jià)、是批發(fā)價(jià)還是醫(yī)院采購(gòu)價(jià)、是醫(yī)院（藥店）零售價(jià)還是醫(yī)保支付價(jià)？

政府是定價(jià)還是制定價(jià)格政策？是由國(guó)家和地方對(duì)不同藥品分類分權(quán)直接指定價(jià)格，還是無(wú)論哪級(jí)政府都只定‘價(jià)格政策’，具體由市場(chǎng)來(lái)定價(jià)？

醫(yī)保在哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用？是直接定價(jià)、或是定支付標(biāo)準(zhǔn)，還是與市場(chǎng)主體談判形成合理的市場(chǎng)價(jià)格？

招標(biāo)采購(gòu)

誰(shuí)是招標(biāo)采購(gòu)的主體？政府部門是招標(biāo)采購(gòu)的組織者、管理者、監(jiān)管者還是招標(biāo)采購(gòu)的市場(chǎng)主體，或者是公立醫(yī)院的代表者？

對(duì)于所謂的以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤，熊先軍舉了個(gè)例子：就像買衣服，你說(shuō)我買十件衣服，給我便宜一點(diǎn)，招采中這個(gè)“十件”的主體是醫(yī)院，醫(yī)院的“量”是清楚的。但以量換價(jià)的“量”是政府部門的統(tǒng)計(jì)預(yù)估量，一旦價(jià)格變化，預(yù)估量會(huì)完全變化，有可能出現(xiàn)“降價(jià)死”。

零差率政策下，招標(biāo)價(jià)既是醫(yī)院的藥品進(jìn)價(jià)，又是醫(yī)院的零售價(jià)，會(huì)對(duì)降低藥品虛高價(jià)格有多大作用？醫(yī)院作為采購(gòu)主體，是否有主動(dòng)降價(jià)的強(qiáng)大市場(chǎng)動(dòng)力？用行政的力量來(lái)降價(jià)是否真的合適？

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)付費(fèi)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么？是基金和患者付費(fèi)的總標(biāo)準(zhǔn)，還是在零售價(jià)格確定之后，醫(yī)保基金支付的定額或者分擔(dān)的比例？

如果說(shuō)醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)是基金和患者共同對(duì)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，這似乎就是零售價(jià)，可零售價(jià)通過(guò)招采已經(jīng)定了，那這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)存在有何意義？

按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、DRGs的標(biāo)準(zhǔn)是不是一種價(jià)格形式？與現(xiàn)行的按項(xiàng)目定價(jià)體系是什么關(guān)系？

醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的總額預(yù)算控制標(biāo)準(zhǔn)，是基于藥品等現(xiàn)有按項(xiàng)目定價(jià)的價(jià)格體系，還是基于醫(yī)?；鹗杖肱c醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)？

此負(fù)責(zé)人指出，這些問(wèn)題有的是長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，有的是新醫(yī)改以來(lái)各部門推出改革措施后出現(xiàn)的新問(wèn)題。醫(yī)保局需要回到醫(yī)藥市場(chǎng)的基本常識(shí)，遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本邏輯，也許就可以應(yīng)用價(jià)格，招財(cái)和費(fèi)用支付等政策工具，發(fā)現(xiàn)解決根本性問(wèn)題的改革舉措。

作為一個(gè)成立不久的新部門，新事物，醫(yī)保局的政策制定、未來(lái)發(fā)展都在不斷探索中，也在面臨著很多需要平衡和解決的問(wèn)題。

曾有業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)：立法是在矛盾的基礎(chǔ)上砍一刀，總體上看，做什么樣的選擇都是有道理的，因此一定要在各方利益中把握一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。

這件事，藥監(jiān)局在做，醫(yī)保局也在做。