醫(yī)保基金飛檢震懾加碼

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（下稱《辦法》）?！掇k法》共5章32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。該《辦法》自2023年5月1日起施行。

業(yè)內(nèi)認(rèn)為，飛行檢查作為基金監(jiān)管重要抓手，新規(guī)將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的自律管理和基金紅線意識(shí)，激發(fā)醫(yī)院和藥店的內(nèi)生動(dòng)力，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，凈化醫(yī)藥環(huán)境。

重拳打擊欺詐騙保

為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象的不予事先告知的檢查。

官方數(shù)據(jù)顯示，2019年以來，國家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，依法對(duì)各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級(jí)飛行檢查。僅2022年，各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?2.9億元。

國家醫(yī)保局在解讀《辦法》時(shí)稱，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施，以及飛行檢查工作的全面推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時(shí)，歷年實(shí)踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢(shì)下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強(qiáng)。

有業(yè)內(nèi)人士指出，“醫(yī)院存在的違規(guī)行為主要包括超適應(yīng)癥用藥、超醫(yī)保支付限定、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，以及違規(guī)使用未中選藥品和違規(guī)線下采購。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為更甚，包括虛假病歷、亂收費(fèi)、過度治療等?！?在浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛看來，“當(dāng)前，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保案件不斷涌現(xiàn)，并呈現(xiàn)復(fù)雜化、專業(yè)化、團(tuán)伙化的特點(diǎn)，醫(yī)保反欺詐難度加大。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?，是醫(yī)保改革發(fā)展的主要目標(biāo)之一?！?br />
優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂?br />
2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3189家，行政處罰12029家，移交司法機(jī)關(guān)657家；2022年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

有專家提到，“醫(yī)保飛行檢查應(yīng)聚焦于醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，幫助醫(yī)院、藥店優(yōu)化醫(yī)保管理，發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)作用，推廣醫(yī)保智能監(jiān)控?！?br />
熟悉藥店行業(yè)的資深人士翁斯春認(rèn)為，“對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店來說，飛檢的目的是希望藥店更加規(guī)范。近年來，違規(guī)刷取醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象越來越少，尤其是規(guī)模連鎖藥店都比較自律。飛檢頻率可以加大，但是希望可以給予整改的機(jī)會(huì)，指導(dǎo)藥店提升完善?！?br />
醫(yī)保飛檢正從項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管逐步過渡到以DRG/DIP為主要付費(fèi)方式的監(jiān)管模式。金維剛表示，“DRG和DIP等醫(yī)保支付方式改革，有利于促進(jìn)醫(yī)保治理機(jī)制和管理模式的變革，對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出、促進(jìn)醫(yī)?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展、充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用都具有重要意義?！?br />
對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，金維剛建議，“一是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。深入開展全覆蓋打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)提升基金監(jiān)管專業(yè)化、信息化、法治化、規(guī)范化水平。二是健全醫(yī)保反欺詐長效機(jī)制。持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管體系建設(shè)，有條件的地區(qū)可以探索專職監(jiān)管力量建設(shè)。三是構(gòu)建綜合監(jiān)管體系。擴(kuò)大智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用范圍和應(yīng)用場(chǎng)景，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管。”

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