衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)十大發(fā)展趨勢(shì)

近日，國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）發(fā)布《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與結(jié)果研究十大趨勢(shì)》報(bào)告，這是自2018年以來的第5次報(bào)告?？傮w來看，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）提及的次數(shù)最多，5份報(bào)告中有4份報(bào)告出現(xiàn)該內(nèi)容，可見RWE在醫(yī)療保健決策中越來越多地用于擴(kuò)大隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。藥品定價(jià)也是一個(gè)反復(fù)出現(xiàn)的主題。人工智能（AI）和機(jī)器學(xué)習(xí)則被用于醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估（HEOR）的各種方式，以期獲得有價(jià)值的見解。本次報(bào)告的另一大趨勢(shì)是促進(jìn)創(chuàng)新，側(cè)重于在鼓勵(lì)開發(fā)新技術(shù)和負(fù)擔(dān)得起的價(jià)格之間取得平衡。健康公平也已成為重要的研究趨勢(shì)。加速藥物審批又重新回到十大趨勢(shì)中來。筆者通過分析歷年來的變化，展望衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)，以饗讀者。

RWE的應(yīng)用和影響

真實(shí)世界證據(jù)研究可提供許多單獨(dú)從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中無法獲得的優(yōu)點(diǎn)，它是在真實(shí)患者人群中觀察健康的結(jié)果。RWE更具有包容性，包含來自廣泛和多樣化的患者群體的數(shù)據(jù)，比隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的結(jié)論更快，更能闡述有關(guān)藥品的安全性和有效性。

美國(guó)FDA、歐洲藥品管理局EMA、英國(guó)NICE和加拿大CADTH均發(fā)表過不同指南。如何將RWE作為支持新產(chǎn)品或適應(yīng)癥的一部分證據(jù)？2023年，歐洲藥品管理局EMA曾發(fā)布一份使用RWE的研究報(bào)告，通過建立一個(gè)可持續(xù)RWE的框架，在不同的藥品監(jiān)管過程中證明其價(jià)值。2021年，利用移植受體登記資料，RWE被用于免疫抑制劑他克莫司（Tacrolimus）預(yù)防肺移植器官排斥反應(yīng)新指征的研究，屬于超說明書用藥，與歷史對(duì)照比較。

ISPOR專家組感興趣的問題在于：RWE研究過程的透明度、改進(jìn)結(jié)果的測(cè)量、因果推斷的分析方法、數(shù)據(jù)質(zhì)量的定義，以及什么樣的資料能滿足研究要求。

藥品價(jià)格透明度

藥品定價(jià)仍然是全球關(guān)注的問題。這一趨勢(shì)已從上次的第6位上升到第2大趨勢(shì)。2026年起，CMS（美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）將與藥企就已上市8~10年的10種高支出的藥物進(jìn)行價(jià)格談判，之后每年還有10~15種藥物納入談判，直到2030年。根據(jù)PhRMA（美國(guó)藥品研究與制造商協(xié)會(huì)）的預(yù)測(cè)，隨著小分子藥物進(jìn)入市場(chǎng)獲得批準(zhǔn)，研發(fā)投資將會(huì)逐漸減少。例如，歐盟委員會(huì)的藥品立法草案有一些條款會(huì)影響到該國(guó)藥品監(jiān)管的許多方面，包括將知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)期從8年減少到6年。

高價(jià)藥和對(duì)新療法的高需求給一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來很大的預(yù)算壓力。例如，對(duì)減肥藥司美格魯肽的需求，會(huì)對(duì)美國(guó)的醫(yī)療保健支出產(chǎn)生重大影響。2025年，歐洲將啟動(dòng)聯(lián)合臨床評(píng)估（EU-JCA），以評(píng)估腫瘤治療和新的先進(jìn)療法藥物產(chǎn)品（ATMP），2030年將用于評(píng)估所有國(guó)家層面批準(zhǔn)的報(bào)銷藥物。

人工智能和高級(jí)分析

AI的使用和影響從第10位上升到第3位。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中，機(jī)器學(xué)習(xí)算法可以用各種方式查看數(shù)據(jù)，幫助研究人員和支付者更好地理解治療的安全性和有效性。也可用于幫助醫(yī)生建立診斷工具，作為對(duì)人類工作的質(zhì)量檢查（如醫(yī)生對(duì)放射檢查的評(píng)估），或者建立應(yīng)用程序，用于腰痛或精神分裂癥等疾病的自我管理。

在HEOR研究中，可以組織大量或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的數(shù)據(jù)，改進(jìn)醫(yī)療決策，提高HEOR在5個(gè)方法學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用:1.隊(duì)列選擇，確定樣本具有更大的特異性和納入標(biāo)準(zhǔn)；2.對(duì)健康結(jié)果的識(shí)別；3.對(duì)健康結(jié)果的預(yù)測(cè)分析，包括高成本或威脅生命的結(jié)果；4.因果干擾，如采用目標(biāo)最大似然估計(jì)或雙重去偏估計(jì)的統(tǒng)計(jì)分析方法，有助于更快產(chǎn)生可靠的證據(jù)；5.應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)開發(fā)經(jīng)濟(jì)模型，以減少成本效益分析中的結(jié)構(gòu)、參數(shù)和抽樣的不確定性。

鼓勵(lì)創(chuàng)新研發(fā)

這是2024-2025年報(bào)告的一個(gè)新主題。將新的醫(yī)療保健技術(shù)推向市場(chǎng)對(duì)有需要的患者而言至關(guān)重要。負(fù)擔(dān)得起的定價(jià)和激勵(lì)創(chuàng)新之間的平衡仍然是一個(gè)持續(xù)的話題。許多疾病仍存在嚴(yán)重的未滿足需求，但治療往往價(jià)格高昂?；虔煼℉emgenix和尋找治療耐藥細(xì)菌、真菌和其他病原體的新方法就是例子。

世界衛(wèi)生組織于2023年發(fā)布了人類健康中抗菌素耐藥性的全球研究議程，確定了40個(gè)研究主題，以便在2030年之前為政策提供證據(jù)，同時(shí)，相關(guān)部門可以幫助促進(jìn)藥物研發(fā)創(chuàng)新。2022年，美國(guó)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)生物技術(shù)和生物制造創(chuàng)新以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)、安全和有保障的美國(guó)生物經(jīng)濟(jì)的行政命令》。以FDA的新興技術(shù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，促進(jìn)藥品創(chuàng)新。英國(guó)NICE制定的2021-2026年的5年戰(zhàn)略，旨在幫助生命科學(xué)行業(yè)為其技術(shù)尋求市場(chǎng)準(zhǔn)入提供指南建議，包括最新的證據(jù)和數(shù)據(jù)，并給予患者更好的獲得醫(yī)療保健技術(shù)的途徑，以及參與和使用患者及公眾意見的新方法，為藥品研發(fā)提供證據(jù)基礎(chǔ)。

縮小健康差距

世界衛(wèi)生組織將健康公平定義為各群體之間沒有不公平、可避免或可補(bǔ)救的差異，并強(qiáng)調(diào)，只有人人都能充分發(fā)揮其健康和福祉的潛力，才能實(shí)現(xiàn)健康公平。從人口、亞群體和個(gè)人層面來看，健康公平已經(jīng)成為重要的話題。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，有些新的方法如分布性成本效果分析（DCEA），是在不同經(jīng)濟(jì)收入的人群中的藥物成本效果分析，可以幫助確定新療法的公平性效果。但目前爭(zhēng)論的是，什么時(shí)候應(yīng)該將有限的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)用于改善公平性的新療法？如何衡量公平性？

近年來，健康的社會(huì)決定因素（SDoH）在HEOR中的應(yīng)用與日俱增，世界衛(wèi)生組織將其定義為影響健康的非醫(yī)學(xué)因素，美國(guó)將其視為“Healthy People 2030”計(jì)劃的一部分。據(jù)了解，SDoH可分為5個(gè)領(lǐng)域: 經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性、教育可及性和質(zhì)量、醫(yī)療可及性和質(zhì)量、鄰里和建筑環(huán)境、社會(huì)和社區(qū)背景。

加速藥物審批

加速藥物審批再次成為趨勢(shì)。許多進(jìn)入市場(chǎng)的新藥都屬于加速審批類別。2022年，在37個(gè)歐美藥物評(píng)估和研究中心的新藥審批中，有24個(gè)（占比65%）使用了一個(gè)或多個(gè)加速政策，諸如快速通道、突破性治療、優(yōu)先審查或加速審批資格。

這些加速批準(zhǔn)的新藥往往是基于有限的臨床證據(jù)，如短期試驗(yàn)或用替代標(biāo)記作為治療效果的指標(biāo)。有些治療方法具有良好的早期替代標(biāo)記結(jié)果，可能會(huì)（或可能不會(huì)）導(dǎo)致更好的長(zhǎng)期結(jié)果。

而HEOR可以在填補(bǔ)加速批準(zhǔn)療法證據(jù)的空白方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，如利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)，通過跟蹤試驗(yàn)的結(jié)果估計(jì)因果關(guān)系的方法來實(shí)現(xiàn)獲得支持性證據(jù)以補(bǔ)充臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。但事實(shí)上，有很多研究在加速批準(zhǔn)后3年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并沒有開展。

QALY的不同替代

質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）是醫(yī)療保健中用來評(píng)估生命長(zhǎng)度和質(zhì)量的一種常用方法。但也有學(xué)者認(rèn)為，QALY低估了慢性病患者、殘疾人和老年人的生活質(zhì)量。美國(guó)的IRA法案明確禁止在藥品價(jià)格談判中使用QALY值比較臨床有效性研究的證據(jù)，將延長(zhǎng)老年人、殘疾人或晚期病人的生命視為低于延長(zhǎng)年輕人、非殘疾人或非晚期患者的生命價(jià)值。

所有患者的生命都同等重要，并且應(yīng)該在價(jià)值決定中得到同等的權(quán)重。廣義的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整成本效果方法在單一經(jīng)濟(jì)指標(biāo)中納入了人們偏好的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、治療結(jié)果的不確定性以及其他一些元素。

衡量個(gè)人特定價(jià)值的一種新方法是個(gè)人效用函數(shù)（OPUF） ，這是一種新型的在線調(diào)查方法，用于評(píng)估 EQ-5D-5L的健康狀態(tài)，使用更有效的組合啟發(fā)方法，甚至允許在個(gè)人水平上開展評(píng)估。OPUF讓患者直接生成自己的效用度量，以進(jìn)行成本效果分析。此外，2018年美國(guó)臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)論研究所推出了相等價(jià)值生命年（evLYG）的指標(biāo)，但它可能低估了一些生活質(zhì)量的提高。另一項(xiàng)指標(biāo)是“總體健康年”，如疾病的嚴(yán)重程度、公平性、希望的價(jià)值以及其他個(gè)人和社會(huì)的考慮。

讓患者參與研究

很多臨床研究沒有聽取患者的意見或者沒有盡早將患者納入研究。健康公平（包括健康的社會(huì)決定因素）也是一個(gè)重要的、以患者為中心的研究概念，臨床治療應(yīng)該在大量的人群中測(cè)試未滿足的需求，這些人群應(yīng)該包含一些代表性不夠的少數(shù)群體。

此外，提供患者個(gè)人體驗(yàn)的數(shù)據(jù)、患者生成的健康數(shù)據(jù)、真實(shí)世界的證據(jù)、電子健康記錄以及參與測(cè)量的比較成功患者數(shù)據(jù)，也是值得注意的患者參與研究的因素。

精準(zhǔn)醫(yī)療面臨挑戰(zhàn)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已將HEOR應(yīng)用于個(gè)體化醫(yī)學(xué)基因組計(jì)劃，雖然精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)成為治療某些癌癥的標(biāo)準(zhǔn)，但隨著腫瘤學(xué)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)擴(kuò)大到包括大數(shù)據(jù)、蛋白質(zhì)組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、分子成像等方面，這種所謂對(duì)患者具有意義和公平的醫(yī)療服務(wù)也將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。例如，圍繞成本上升、充分的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)、監(jiān)管、對(duì)患者有意義的療效的確定以及公平性的問題，仍有待解決。

同時(shí)，建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)制度面臨區(qū)域性挑戰(zhàn)。以印度為例，在技術(shù)進(jìn)步、基因檢測(cè)可及性提高以及個(gè)性化醫(yī)療需求增加的推動(dòng)下，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在印度的使用頻率正在增長(zhǎng)。然而，在有些城市獲得先進(jìn)診斷檢測(cè)的機(jī)會(huì)有限，治療費(fèi)用和有限的保險(xiǎn)覆蓋面也讓許多患者負(fù)擔(dān)不起。值得思考的是應(yīng)該納入什么樣的價(jià)值框架來開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究，包括各方面的利益相關(guān)者如何就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的價(jià)值衡量建立共識(shí)。

預(yù)測(cè)公共健康危害

公共衛(wèi)生再次出現(xiàn)在十大發(fā)展趨勢(shì)中。第一次是在2022-2023年的十大趨勢(shì)報(bào)告中。氣候變化、社會(huì)動(dòng)蕩、戰(zhàn)爭(zhēng)和經(jīng)濟(jì)衰退等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)突出了公共衛(wèi)生的必要性，這些挑戰(zhàn)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)病率和死亡率的升高。例如，氣候變化正在影響傳染病的傳播，使人類面臨新出現(xiàn)和流行疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加；內(nèi)亂可能影響醫(yī)護(hù)人員的安全出行，影響病人和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入急診室和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)；經(jīng)濟(jì)衰退也可能與人類預(yù)期壽命減少有關(guān)。

為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，需要建立一個(gè)綜合性學(xué)科的研究方法，能夠抵御不可預(yù)測(cè)或突發(fā)的健康威脅以及慢性健康問題。此外，HEOR專業(yè)人員有更多機(jī)會(huì)進(jìn)行密切合作，并在處理這些具有深刻影響的全球性衛(wèi)生問題上創(chuàng)造協(xié)同效應(yīng)。

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